Faire un don · Intervenant·e·s

Demande de service

Veuillez noter que pour les relevailles, nous acceptons les demandes qu'à partir de 35 semaines de gestation.

Formulaire pour les intervenant·e·s

Intervenant·e

Prénom

Nom de famille

Titre

Milieu (ex.: CLSC, MDN, CPS, MD, etc.)

Courriel

No de téléphone

Services

Pour quel(s) service(s) faites-vous la demande?

Accompagnement à la naissance

Marraine d'allaitement

Relevailles

Prêt de tire-lait

Consultation avec une consultante en lactation

Cours et/ou ateliers

Au besoin, spécifiez le cours ou l'atelier

Parent 1

Genre :

Genre Neutre

Je refuse de répondre

Prénom

Nom de famille

Courriel

No de téléphone

Parent 2

Genre :

Genre Neutre

Je refuse de répondre

Prénom

Nom de famille

Courriel

No de téléphone

Adresse de la famille

Adresse

App.

Code postal

Ville

Secteur

Grossesse et enfants

Date prévue d'accouchement

Date de naissance du bébé

Prénom du·des bébé·s

Lieu d'accouchement

Allaitement prévu ou en cours

Date de naissance de la mère

Rang de l'enfant dans la famille

Âge des autres enfants

Histoire obstéricale de la mère, problèmes de santé, etc.

Portrait de la famille

Situations s'appliquant à la famille

Jumeaux ou triplets

Famille monoparentale

Participants au programme OLO

Participants au programme SIPPE

Famille nombreuse (4 enfants et plus)

Situation d'immigration récente

Fumeurs

Aucune situation ne s'applique

Langue parlée à la maison

Si autre, préciser la langue

Stationnement diponible au domicile

Recommandations, problèmes particuliers ou commentaires

Lundi au jeudi :	9h00 · 15h00
Vendredi :	9h00 · 12h00